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Nom Adresse Code postal, ville
Lieu et date
Je soussigné(e), Mme ou M. (nom et prénom), copropriétaire de l’immeuble sis à (adresse) et représentant (nombre) millièmes, donne mandat à Mme ou M. (nom et prénom) demeurant à (adresse) de me représenter à l’assemblée générale de copropriété du (date).