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Nom Adresse Code postal, ville
Monsieur le député (ou Monsieur le sénateur) Adresse Code postal, ville
Ville, date
Madame, Monsieur,
Je me permets de vous écrire au sujet du litige qui m’oppose à l’ASSEDIC de (préciser). J’ai en effet (décrire le litige).
En dépit de mes réclamations adressées les (dates), je ne suis pas parvenue à résoudre mon problème.
Ainsi, par la présente, je vous demande de bien vouloir transmettre le dossier ci-joint au Médiateur de la République.
Restant à votre disposition pour toute information complémentaire que vous jugeriez utile, je vous prie de croire, Monsieur le député (Monsieur le sénateur), en l’assurance de mes sentiments les plus respectueux.
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