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Nom Adresse Code postal, ville
Monsieur le Procureur de la République Près le Tribunal de Grande Instance de (lieu) Adresse Code postal, ville
Ville, date
Lettre recommandée avec demande d’avis de réception
Monsieur le Procureur de la République,
Je soussigné(e) (nom, prénom) demeurant (adresse), la profession de (profession), me permets de vous écrire afin de déposer plainte à l’encontre de (nom, prénom) demeurant (adresse).
Contrairement aux dispositions du jugement en date du (date), ce(tte) dernier(e) ne m’a pas remis (ou refuse régulièrement de me remettre) notre (fils, fille, prénom) né(e) le (date) à (lieu) (préciser les circonstances de la non-représentation; exemple : vendredi dernier OU tous les vendredi).
Ces faits sont constitutifs du délit de non-représentation d’enfant prévu et réprimé par l’article 227-7 du code pénal.
Je vous remercie du temps que vous voudrez bien accorder à la présente requête et vous prie d’agréer, Monsieur (ou Madame) le Procureur de la République, l’assurance de mes sentiments les plus respectueux.
Droit du travail 
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