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Nom Prénom de l’assuré Adresse Code postal – Ville Téléphone - email
Assureur (nom de la société) Adresse Code postale – Ville
Fait à … , le …..
Lettre recommandée AR
Objet : résiliation à échéance du contrat d’assurance Référence du contrat d’assurance
Madame, Monsieur,
Le …. (date de conclusion du contrat), j’ai souscrit un contrat d’assurance automobile … (désigner avec précision le contrat) référencé sous le numéro ….
Par la présente, et conformément aux disposition de l’article L.113-12 du code des assurances, je vous informe de ma volonté de résilier ledit contrat d’assurance à sa date d’échéance, soit le …
A cet effet, je vous remercie de bien vouloir me transmettre une attestation de résiliation de contrat d’assurance.
Dans cette attente, je vous prie de croire, M…, en l’expression de mes sentiments les meilleurs.