Monsieur ou madame (prénom et nom de l’huissier choisi)
Adresse
Code postal et ville
Monsieur ou madame (vos prénom et nom)
Adresse
Code postal et ville
Téléphone (et éventuellement e-mail)
Lieu, Date
Monsieur (ou Madame),
J’ai conclu avec Monsieur (ou Madame) X (précisez le nom) un pacte civil de solidarité le (date), au tribunal de (précisez la ville) et je souhaite désormais y mettre un terme comme m’y autorise l’article 515-7 du Code civil.
C’est pourquoi, je vous demande, en application de la procédure visée par ledit article, à bien vouloir signifier ma décision à Monsieur (ou Madame) (nom du partenaire) et de transmettre une copie de cette signification au greffe du tribunal d’instance de (lieu où vous avez enregistré votre PACS).
Merci de me faire part de vos honoraires, dès que cette démarche aura été accomplie.
En attendant une réponse de votre part, je vous prie, Monsieur (ou Madame), de bien vouloir agréer l’expression de ma considération distinguée.
Droit du travail 
