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Nom Adresse Code postal, ville
Nom de l’employeur Adresse Code postal, ville
Ville, date
Lettre recommandée avec demande d’avis de réception conseillée
Madame, Monsieur,
Par la présente, j’ai le plaisir de vous faire part de mon état de grossesse.
En application des dispositions de l’article L.1225-17 du code du travail, mon congé de maternité prendra effet le (date) et s’achèvera (nombre) semaines après mon accouchement, prévu le (date).
Vous trouverez ci-joint un certificat médical attestant de mon état.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments les plus respectueux.