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Nom Adresse Code postal, ville
Nom de la personne en charge de votre contrat Nom de l’assureur Adresse Code postal, ville
Ville, date
Lettre recommandée avec demande d’avis de réception
Référence du contrat
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe que j’ai été victime d’un vol / d’un cambriolage.
En effet, le (date) à (heure), (décrire les circonstances, avec liste des dégâts et objets emportés par les voleurs).
Vous trouverez ci-jointe une copie de ma plainte.
Me tenant à votre disposition pour toute information complémentaire que vous jugeriez utile, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Signature
Pièce jointe : copie de la plainte déposée au commissariat.