Nom
Adresse
Code postal, ville
Nom de la personne Trésorerie
Adresse
Code postal, ville
Ville, date
Numéro d’adhésion à la mensualisation
Madame, Monsieur,
Je vous écris afin de renoncer à la mensualisation de mon impôt sur le revenu.
Je souhaiterais désormais régler ce dernier par tiers provisionnel.
J’ai bien noté que les prélèvements mensuels effectués sur mon compte numéro (N° compte) se poursuivront jusqu’à la fin de cette année. Par conséquent, ma demande de résiliation ne sera prise en compte qu’à partir de janvier (année ; exemple : janvier 2009).
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Signature